حمى الضنك"

حمى الضنك" حمى كسر العظام "
حمى الضنك تعد من الأمراض الفيروسية الأكثر شيوعا التي ينقلها البعوض , كما تعتبر أهم الأمراض الفيروسية المنقولة بواسطة البعوض من حيث معدلات الاعتلال والوفيات.

الأسبـــــــــــــــاب

توجد أربعةأنواع لفيروس حمى الضنك
اهم البعوض الناقل هو ايدس المصرية أو تسمى الزاعجة المصرية ((Aedes aegypti
تنتقل العدوى على هيئة دورة (الانسان- البعوض - الانسان )
حمى الضنك لاتعدي عن الطريق التواصل من شخص إلى اخر
أكبر خطر للعدوى فيروس حمى الضنك في الأفراد الذين يقيمون في المناطق الموبوءة ، وليس على المسافرين
عدوى فيروس حمى الضنك هي خطر على أي شخص من يسافر أو يعيش في المناطق التي تستوطنها حمى الضنك وخاصة في المناطق الاستوائية وآسيا وأمريكا الوسطى والجنوبية ، ومنطقة البحر الكاريبي
خريطة توضح توزيع المرض من مركز ضبط الأمراض والوقاية منها 2005(CDC)



مقطع فيديو يوضح دورة حياة ايدس المصرية وكيفية نقلها للعدوى
فيديو YouTube




لمحة عامة عن سير إصابة –
علم الفيروسات : هناك أربعة انواع تتصل اتصالا وثيقا ، ولكن تختلف في أنماط الأمصال المميزة لها
ويرمز لها ب( DENV - 4, DENV - 1 ، DENV - 2 ، DENV - 3 )و تعتبر من جنس الفيروسات الصفراوية
Flavivirus.
وعادة ما تستوطن أنواع مختلفة من الفيروس في المدينة الواحدة ممايسبب حدوث الأوبئه المتكرره في نفس المدينة حمى الضنك

حمى الضنك الكلاسيكية يحدث في المقام الأول في المرضى اللذين لم تسبق لهم الاصابة بالمرض من قبل ، من البالغين والأطفال. كما تبدأ الأعراض بعد 5 -- الى 10 يوما فترة الحضانة. ويبدأ المرض فجأة بمرحلة طفيفه من 2-4 أيام تليها مرحلة التدهور السريع.

مراحل الإصـــــــــــــــابة

عدوى فيروس حمى الضنك تتكون من أربع مراحل وهي: مرحلة الأحداث المبكرة ، تليها مرحلة الانتشار ثم الاستجابة المناعية والفيروسية تليها مرحلة تطهير الجسم



مرحلة الأحداث المبكـــــــــره : خلال ال 24 ساعة الأولى يكون الفيروس محصورا في منطقة الملدوغة ويمكن عزل فيروس حمى الضنك من منطقة الجلد اللتي أصيبت بلدغة البعوضة المصابة, التي عادة ما تكون من نوع ايدس المصرية( (Aedes aegypti


مرحلة الانتشـــــــــــــــــــــار Viremia) -فيروسية الدم-
- قابلة للاكتشاف في البشر من 6 إلى 18 ساعات قبل ظهور الأعراض ، وتنتهي هذه المرحلة بالتزامن مع انخفاض حرارة الجسم ,بينما تستمر خلايا الدفاع أحادية النواة ( monnuclear cells ) بالتواجد في الدم حتى بعد انتهاء مرحلة الانتشار



الاستجابات المناعية والفيروسية ومرحلة التطهير
المناعة الأولية innate immunity)) و المناعة المتكيفه(adaptive immunity) المحتمل أن كلاهما تلعب دورا في إزالة عدوى فيروس حمى الضنك من الجسم.


الاصابة للمرة الأولى (الإنتان الأولي) مقابل الإصابة للمرة الثانية (الانتان الثانوي)

وقد تم التأكد من ان الاصابة بالانتان الثانوي بواسطة أنواع مختلفه من فيروس حمى الضنك يشكل عامل خطر مهم لللإصابة بالنوع الخطير من حمى الضنك وهو DHFحمى الضنك النزفيه. وفي 20-30 ٪ من الحالات تتطور الى متلازمة صدمة الضنك
الإصابة بواحد من الأربعة أنواع من فيروس الضنك ( الإصابة الأولية) تعطي المصاب حصانة مدى الحياة ضد الإصابة بفيروس من نفس النوع المصلي . ولكن الحصانة ضد الأنواع الأخرى من فيروس حمى الضنك تكون لفترة قصيرة تستمر لمدة شهور فقط، وبذلك يمكن للأفراد ان يصابوا للمرة الثانية ولكن بنوع اخر من الفيروس فتحث بذلك مايسمى بالانتان الثانوي .



العوامل المؤثرة في تفاقم المرض --
معظم حالات الاصابة بفيروس حمى الضنك تظهر خفيفة ، أو بأعراض غير محددة أو بأعراض حمى الضنك الكلاسيكية. إن أشد مظاهره وهي حمى الضنك النزفية (DHF) ، ومتلازمة صدمة الضنك (DSS) تحدث في أقل من 1 في المئة من حالات العدوى من فيروس حمى الضنك. ولذا فإن قدرا كبيرا من الاهتمام قد تركز على فهم عوامل الخطر الإصابة بحمى الضنك النزفيه

والجدول التالي يلخص أهم العوامل ومعدل خطورة كلا منها:


العامـــــــــل أقـــــــــــــــل خطورة أكــــــــــثر خطورة
عوامل تختص بالفـــــــيروس
نمط مصل الفيروس
الفيروس رقم 2

نوع جينات الفيروس

الفيروس الآسيوي

عوامل تختص بالمصــــــــــــــاب
المناعة
إصابة سابقة بالفيروس

العمر
البالغين


التغذية
سوء التغذية


جينات المصاب
العرق الأسود





العوامل الفيروسيــة : على الرغم من DHF أن حمى الضنك النزفيةيمكن أن تحدث العدوى خلال أي من الأربع أنواع فيروس الضنك إلى أن عدة دراسات أثبتت أن المخاطر أعلى عند الاصابة فيروس حمى الضنك رقم 2
- التحليل الجيني للفيروس حمى الضنك توحي بقوة أن أكثر الأنماط الجينية خطورة اكتشفت في جنوب شرق آسيا ، ولكن الآن انتشرت على نطاق واسع

- الدراسات الوبائية التي أجريت أظهرت أن خطر الإصابة بحمى الضنك النزفية أو الصدمة (DHF / DSS ) هو أعلى بكثير خلال الإنتان الثانوي. وعلاوة على ذلك ، هناك العديد من الحالات الموثقة لحمى الضنك النزفية التي حدثت خلال العدوى الأولية ،

العمــــــــــر -

كل الأعمار عرضة.للإصابة بحمى الضنك في المناطق الموبوءةولكن خطر الاصابة بحمى الضنك النزفية يقل مع التقدم في السن ، وخاصة بعد سن 11 عاما.

في المناطق الموبوءة الرضع هم أعلى السكان إصابة بحمى الضنك النزفية، لا سيما في الفترة بين 6 و 12 شهرا من العمر. هؤلاء الأطفال الحصول على مضادات فيروس حمى الضنك من خلال مشيمة الأم المصابة ، مما يزيد تركيز الفيروس في الدم عندهم.ويصبح عرضة للعدوى فيروس حمى الضنك الأولية عند انخفاض مستوى الأجسام المضادة في الجسم .

الوفيات في الأطفال بسبب حمى الضنك أكثر ما تحدث بين الرضع دون سن السنة 1

الحـالة التغذويــة -- وخلافا لغيره من الأمراض المعدية ، حمى الضنك النزفية تقل نسبتها في الأطفال الذين يعانون سوء التغذية عكس النسبة الأعلى في الأطفال الذين يحصلون على تغذية جيدة. هذا الارتباط السلبي قد تكون ذات صلة بتثبيط المناعة الخلوية في سوء التغذية.

العوامل الوراثية -- الدراسات الوبائية التي أجريت في كوبا أثبت أن حمى الضنك النزفية أكثر حدوثا في البيض .كما أفادت التقارير الواردة من هايتي أن هناك مقاومة جينية لدى السود ضد الحمى النزفية.


الجـــــــــنس-- عددا أقل من حالات DHF / DSSمن حمى الضنك النزفية أو الصدمة النزفية قد وردت في الرجال أكثر من النساء


نسبة الاصابة بالمرض عالميا
يسبب فيروس حمى الضنك حوالي 100 مليون حالة سنويا ، من بينهم اكثر من 500000 حالة DHF / DSS حاليا ، وحمى الضنك تستوطن 112 بلدا.كما شهد العالم أكبر وباء من DHF / DSS والتي حدثت في


الوفيـــــــــات / المراضــــــــــــــة
• يبلغ معدل الوفيات3-في حال الاصابة بحمى الضنك النزفية أو الصدمة النزفيه- ٪ في الحالات التي تتم معالجتها.
• يبلغ معدل الوفيات. 50 ٪ -في حال الاصابة بحمى الضنك النزفية أو الصدمة النزفيه- في الحالات التي لم تتم معالجتها

المعالجــــــــــــــــــــــــــــة ــ




تبدأ بأخذ التاريخ المريض:


ارتفاع درجة حرارة الجسم ،

-تحدث في 90% من المصابين


- تصل إلى 39.5-41.4 درجة مئوية
- تبدأ مفاجئة
- يرافقه ألم في الرأس –خلف العينين و في مقدمة الرأس-
- يستمر 1-7 ايام
-تكون موجيه ,تتكرر مع الطفح الثاني ولكنها ليست عالية


• الطفــــــــح الجـــــلدي يحدث في 50 % من المصابين
- الاصابة الأولى بالطفح تكون عابرة ، وتعم الجسم ، تظهر على هيئة بقع ملونه تختفي بمجرد الضغط عليها ؛ يحدث في الأيام الأولى من الحرارة 1-2
س الإصابة للمرة الثانية بالطفح تحدث في غضون 1-2 أيام من رجوع الحرارة الطبيعية وتستمر 1-5 أيام
س الطفح في المرة الثانية يكون عبارة عن بقع وحويصلات تمتلئ بسائل (بقعي حطاطي )-maculopapular

وبقع تختفي بمجرد الضغط عليها، ولايحدث في الراحتين والأخمصين و أحيانا تتقشر



آلام العظـــــــــــــــــام تحدث في 63-78% من المصابين


والتي أثارت عبارة " حمى كسر العظام " •

- تختفي في حال حمى الضنك النزفية (DHF) / متلازمة صدمة الضنك (DSS)
-تظهر بعد ظهور الحرارة
- تزداد في الشدة
- لا ترتبط بكسور
- قد تستمر عدة اسابيع
- معظمها يكون في الساقين والمفاصل والعمود الفقري أسفل الظهر



أعراض أخرى
- الغثيان والقيء ,فرط التحسس الجلدي ,تغير في حاسة التذوق, فقدان الشهية ,ألم في البطن (يشتد في حالة حمى الضنك النزفية


كل الأعراض كانت أقل شيوعا لدى المرضى الذين اعمارهم 19 سنة من العمر أو أصغر. آلام المفاصل وآلام الجسم ، والطفح الجلدي وكانت أكثر شيوعا في الإناث. والأعراض المعدية المعوية وكانت أكثر شيوعا في المرضى يعانون من عدوى فيروس حمى الضنك الثانوي ، في حين كانت الطفح الجلدي لوحظ أكثر شيوعا خلال الابتدائي الضنك.



الفحــــــــــــص السريـــــــــــــري

-ارتفاع درجة حرارة الجسم


-علامات نفاد الحجم داخل الأوعية
-مظاهر للنزف
- اختبار الرباط الضاغط يكون ايجابيا
- النمشات -نقط حمراء صغيرة-, رعاف ، نزيف اللثة ، ونزيف الجهاز الهضمي , نزيف الطمث


-الطفح الجلدي
- تضخم الكبد
-اعتلال العقد اللمفاوية




حمى الضنك النزفية من اشد أعراض حمى الضنك والتي يصاحبها هبوط في الدورة الدموية أو الصدمة

لذا فإن منظمة الصحة العالمية حددت أربع سمات لتشخيصها وهي :

زيادة نفاذية الأوعية الدموية (متلازمة تسرب البلازما)والتي تتضح ب
أ-تراص دموي بنسبة >20%اوتساوي عن المعدل الطبيع ي ب-انصباب رئوي ي

نقص حاد في الصفائح الدموية <100.000خلية\م م3

ارتفاع درجة حرارة الجسم لمدة (2-7 )أيام
قابلية للنزيف وتثبت بإجراء اختبار الرباط الضاغط أو النزف التلقائي

الفحوصـــــــــــــــات
- تشخيص فيروس حمى الضنك الحاد يعتمد على التشخيص السريري بشكل كبير. في البلدان النامية التأكيد المخبري عادة غير متوافر. في البلدان المتقدمة التحاليل المخبرية عادة تتوفر في المختبرات المرجعية المتخصصة فقط، وغالبا ما يكون غير كاف في الوقت المناسب للمساعدة في علاج المرض.


التحاليل المخبرية
• استخلاص الفيروس من الدم و وجود الغلوبين المناعي (مرتفع أربع اضعاف (IgM,IgG و بواسطة اختبار) الإنزيم المناعي المرتبط فحص (إليسا) ((ELISA والكشف عن الأجسام المضادة ((Antibodies، والأجسام المضادة وحيدة النسيلة (monoclonal antibodies) أو(hemagglutination) راصة الدم



فحص الدم الكامل
- زيادة نسبة التراص الهيموجلوبين الى20 ٪
- نقص في عدد الصفيحات الدموية <(\100 × 109لتر(
- نقص الكريات البيض


دراسة كيمياء الدم
- الاختلالات في عناصر كيمياء الدم
- ارتفاع حموضة الدم
- ارتفاع فضلات الكلى (BUN)

وظائف الكبد
- ارتفاع انزيمات الكبد (خاصة ناقلات الأحماض الأمينية) transaminases
-انخفاض البروتين في الدم

اختبار الدم في البراز ((Guaiac
فحص شامل للكشف عن التخثرات العامة داخل الأوعية -ان دعت الحاجة إليه-


الأشعــــــــــــــــــة

الأشعة السينية ( (Xray للصدر للكشف عن:
- الإلتهاب الرئوي او اصباب رئوي


أشعة مقطعية للرأس خالية من الصبغة -في الحالات التالية-
-اختلال وعي المريض
-نزيف داخل الدماغ
-الوذمة الدماغية


مضاعفاتالإصابة بحمى الضنك 1
• المضاعفات نادرة ولكنها قد تشمل ما يلي :
- تلف المخ لفترات طويلة بسبب صدمة أو نزيف داخل الجمجمة
- التهاب عضلة القلب
- التلف الدماغي
- فشل كبدي


العـــــــــــلاج الدوائــــــــي
لايوجد علاج لفيروس حمى الضنك تحديدا ولكن العلاج يعتمد على المحاليل الوريدية وسرعة ارواء الجسم بحسب المرحلة التي يكون المريض فيها فقد يلجأ الطبيب غلى نقل الدم أو نقل الصفيحات الدموية للمصاب حسب ما تقتضية حالة المريض


-يمكن ان يخرج المريض من المستشفى شرط أن يمضي 24 ساعة يكون فيها ( درجة حرارة الجسم و الأكل بالفم وكمية البول و الراسب الدموي –hematocrit- ضمن المعدل الطبيعي

تنبؤات بسير المرض

الاستجابة السريرية للعلاج السريع بالمحاليل الوريدية للمرضى المصابين بحمى الضنك النزفية أو الصدمة النزفية
"هو من بين أكثر الأحداث المثيرة في الطب السريري". على الفور في غضون ساعات.
• النقاهة قد يكون لفترات طويلة ، مع الضعف العقلي والاكتئاب.
• استمرار آلام العظام و الخفقان.
• امكانية الشفاء والحياة تعتمد بعد الله على سرعة التنويم في المستشفى وسرعة العلاج بالمحاليل الوريدية.




الوقاية والحد من العـــــــــــــدوى
لا يوجد علاج مباشر متاح لعلاج فيروس حمى الضنك ، مما يزيد من أهمية الوقاية.


• تقليل اعداد البعوض ناقل المرض وهي الإيدس المصرية







مكافحة البعوض هو النهج الأكثر فعالية لمنع انتقال حمى الضنك. الرش بالمبيدات الحشرية ليست فعالة جدا ضد البعوض الايدس المصرية والتي كثيرا ما تولد داخل المنازل.لذافغن الاستراتيجية المعتمدة على المجتمع و التي تنطوي على تعليم السكان طرق للحد من تكاثر البعوض ، مثل التخلص من اطارات السيارات وغيرها من الحاويات التي تتراكم فيها مياه الراكدة قد أظهرت بعض النجاح .


• تقليل التعـــــــــرض للبعـــــــــــــــوض ناقل المـــــــــرض


هذا النوع من البعوض يعيش في الغالب في المناطق الحضرية والمناطق المحيطة بها في المنازل. .
النوم تحت الشبك الواقي من البعوض قليل الفائدة لان البعوض أكثر نشاطا خلال النهار ولذلك ينصح بالبقاء داخل المباني المغلقه أثناء النهار وعند الخروج ينصح بلباس يغطي معظم الجسم وأيضا ينصح باستخدام طارد البعوض فعال ، مثل
N,N-diethyl-metatoluamide( DEET)


اللقـــــــــــاح
ال• لقاح ضد كل الأربع أنماط المصلية حاليا قيد التطوير. وفي حين أن هذا يمثل تحديا نظرا للاستجابة المناعية المعقدة ، واللقاحات ، في نهاية المطاف قد تكون الاستراتيجية الأكثر فعالية ، لأن برامج مكافحة البعوض كانت غير ناجحة الى حد كبير وفقط كانت مجدية على المدى القصير في مناطق محدودة.

مقطع فيديو يوضح تجربة تايلاند مع وباء حمى الضنك




فيديو YouTube